ㆍ자궁내막증 ㆍ자궁경부암 ㆍ난소암 ㆍ유방암 ㆍ질염
ㆍ클라미디아 ㆍ음부포진 ㆍ임질 ㆍ매독 ㆍ후천성 면역결필증

  ■ 자궁내막증
자궁내막증은 자궁내막 조직(선과 기질)이 자궁외 부위에 위치하는 것으로 정의되며, 가장 빈발하는 부위는 골반장기와 복막입니다. 자궁내막증의 양상은 정상 골반강 내에 위치하는 몇 개의 작은 병소로부터 난관-난소의 해부학적 유착에 이르기까지 매우 다양한 형태로 나타날 수 있습니다. 미국의 경우 가임기 여성의 약 7%에서 발생하는 것으로 추정되며, 골반통이나 불임과 연관될 수 있습니다. 그 동안 자궁내막증의 병인론, 자연 경과, 진단 및 치료에 대하여 많은 진전이 있어 왔습니다.

임신과 자궁내막증과의 관계
자궁내막증은 난소를 침범하여 유착을 일으킴으로써 난관의 운동싱 및 난자의 흡입에 장애를 가져와 불임을 일으킬 수 있음은 의심의 여지가 없습니다. 그러나 경미한 자궁내막증의 경우, 과연 불임과 관계가 있는가가 최근 연구에서 의문시되었고 특히 경미한 자궁내막증 때 약물치료의 이점을 발견하지 못한 이후로는 더욱 의문시되고 있습니다. 불임과 자궁내막증과의 관계가 있다고 생각되었던 것은 자궁내막증이 복강경검사에 불임 환자는 38.5%에서 발견되나 불임이 아닌 여성에서는 5.2%에서만 발견되었다는 보고와, 자궁내막증 환자에서 임신율이 정상 임신율보다 떨어진다는 보고에 근거를 두었던 것입니다. 그 외 다른 연구에서는 전 임신을 임신 시도를 하였던 개월 수로 나눈 개월당 임신율이 정상인 보다 저하한다고 보고하고 있고, 또 다른 연구 역시 공여된 정사를 인공 수정했을 때, 경미한 자궁 내막증 환자에서 정상 여성보다 개월당 임신율이 감소한다고 보고하고 있습니다. 그러나 복강경하 난관결찰시 발견되는 무증상의 자궁내막증에 대한 연구를 보면, 불임 환자에서 임신된 환자보다 자궁내막증의 발견비율이 더 높지 않다고 보고되고 있습니다. 또한 임신이 잘되는 환자에서 경미한 자궁내막증은 80%에서 발견되고 중등오 혹은 중증의 자궁내막증은 20%에서 발견되었다고 합니다.

과연 어떠한 것이 자궁내막증 환자에서 불임을 가져오는 원인이 되는가에 많은 연구 보고가 있습니다. 성교통도 한 원인이 될 수도 있으나 무엇보다도 먼저 잘 알려진 것이 프로스타글란딘으로서 자궁내막 병변이 프로스타글라딘을 분비하여 난관 운동이나 난포생성, 황체기능에 영향을 미친다는 보고입니다. 자궁 내막증 환자에서 복강내 복수와 복수내 prostanoid가 증가한다고 보고하고 있으나 증가하지 않는다고 보고하는 학자도 있습니다. 자궁내막증 환자에서 이러한 prostanoid가 증가할 때도 있고 안할 때도 있는 것은 자궁내막증 병변의 형태가 난포기인가 혹은 황체기인가에 따라 다르고 이들이 다양하게 섞여 있기 때문으로 생각됩니다. 그 외에 자궁내막증조직의 프로스타글란딘분비와 월경통과의 상관관계가 있음을 보고하는 학자도 있습니다.

복강내 대식세포 역시 불임과 연관이 있을 것으로 생각되고 자궁내막증시 증가된다는 보고가 많습니다. 대식세포의 정자에 대한 탐식작용이 관련된다고 하나, 복강내 정자수의 차이를 관찰할 수 없었다는 보고도 있습니다. 자궁내막증 환자의 대식세포는 배아에 좋지 않은 interleukin-1(IL-1)등을 분비합니다. 그리고 복강내 cytokine이 증가함으로써 대식세포를 더욱 활성화시키고 염증반응을 더욱 심하게 합니다.

자궁내막증이 난포성장, 배란장애 및 배아발달에 나쁜 영향을 준다는 보고도 있습니다. 난포가 파열되지 않아 난자가 복강내로 나오지 않는 비파열성 난포황체화 증후군(luteinized unruptured follicle syndrome) 역시 자궁내막증에서의 원인으로 시사되고 있으나, 이것이 불임을 가져온다는 확실한 증거는 아직 없습니다.

현재는 많은 연구들이 경미한 자궁내막증은 불임과 연관성이 적은 것으로 믿고 있으므로, 경미한 자궁내막증일 때는 약물이나 수술치료가 무의미한 것으로 믿어지고 있습니다. 그러나 수술치료만으로도 보존적 수술 후 15개월내 73.2%의 임신율을 보고한 바 있습니다. 그러나 자궁내막증은 많은 경우에서 진행성이므로 수술요법은 자궁내막증과 연관된 불임증의 치료방법으로 고려되고는 있으나 아직 논란이 많습니다. 향후 경미한 자궁내막증과 연관된 불임증과, 자궁내막증과의 상관 관계에 대하여는 더욱 많은 연구가 필요합니다.
임상 양상
임신이 잘 안되든지 월경통, 성교통 혹은 만성 골반통 등이 있으면 일단 자궁 내막증을 생각해 보아야 합니다. 그러나 많은 여성에서 무증상인 경우에도 자궁 내막증이 있을 수 있다는 사실을 염두해 두어야 합니다.
동통
자궁내막증의 가장 흔한 증상은 월경과 함께 혹은 월경 직전에 수반된 골반통입니다. 성인 여성에서 통증이 없은 월경이 수년 지속되다 월경통이 발생하면 이는 자궁내막증의 가능성을 시사합니다. 대개 월경통은 월경이 시작되기 전에 발생하여 월경 기간내내 지속되는 특징을 지닙니다. 그러나 사춘기에 발생한 자궁내막증은 뭘경통이 초경시부터 통증이 없는 기간 없이 계속 있어온 경우가 대부분입니다. 통증의 분포는 다양하나 양측으로 있는 경우가 흔합니다.

성교통은 역시 종종 나타나며 이는 유착된 골반조직의 긴장, 이환된 난소나 자궁골반인대에 대한 압박 등에 의하여 온다고 합니다. 직장, 요관, 방광 등을 침범함으로써 그 곳에 통증이 올 수 도 있고 하부요통 등도 올 수 있습니다. 요즈음 연구에서는 이러한 골반통은 자궁내막증의 심한 정도와는 관계가 없는 것으로 알려려 있고, 그보다는 이러한 골반통과 성교통은 병변이 복막하로 얼마나 깊이 침범되어 있는가와 관련이 있다고 합니다.

자궁내막증 환자에서 통증이 일어나는 기전은 확실하지 않으나 국소의 염증, 조직파괴를 동반한 깊은 침윤, 유착 형성, 섬유화를 동반한 조직의 비후, 자궁내막증 병변 내로 탈락된 월경혈의 저루, 조직들의 생리적인 움직임이 있을 때 견인되어 오는 통증 등에 의한다고 하니다.
임신율의 저하
일반적으로 자궁내막증이 있는 여성에서 임신율이 저하함은 잘 알려져 있으나, 요즈음 이에 대한 논란이 약간 있습니다. 중등오 혹은 자궁내막증에서는 난관의 운동성이나 난관에서의 난자흡입에 지장이 와서 임신율의 저하를 가져온다고 알려져 있습니다. 그러나 비록 그 외의 임신율을 저하시키는 인자로 난소의 기능이상, 황체기 결함, 비파열성 난포황체화증후군, 습관성 유산, 면역이상, 복강낸 염증 등이 보고되고는 있으나, 경미한 자궁내막증 환자에서는 임신율 저하와 관계가 없는 것으로 보는 학자들이 많으나 아직 논란중입니다.

자연유산과 자궁내막증의 관계는 많은 연구에서 자궁내막증 환자에서 자연 유산율은 40%로써 정상인의 15~25%보다 증가한다고 보고되고 있고, 수술치료 후에 치료 받지 않은 군에 비하여 자연유산율이 감소한다고 보고되고 있습니다.

그러나 자연유산율과 병기와는 관련이 없는 것으로 보고되어 있습니다. 다른 연구에 의하면 치료 전 자궁내막증 환자는 자연유산율이 증가하나 치료 후는 정상인과 차이가 없다고 합니다. 그러나 다른 연구에서는 자궁 내막증 환자에서 유산의 증가를 발견할 수 없었다는 보고도 있고, 특히 혈청 융모성성선자극호르몬을 검사함을써 임상적으로 나타나기 전 임신까지 비교한 결과, 유산율은 비슷하다고 보고되고 있습니다. 따라서 자연유산과 자궁내막증과의 관계도 좀더 연구가 필요할 것으로 보입니다.
자궁내막증의 치료
자궁내막증의 치료는 정확한 진단과 치료의 목적으로 복강수술을 시행하여 진단을 정확히 함과 동시에 자궁내막증에 의한 병변 및 골반강내의 유착을 복강경수술로 제가한 후에는 개개인의 상태에 적합한 치료방침을 결정하여 기대요법 및 약물요법을 시행하게 되며 경우에 따라서는 자궁내막증의 병기에 따른 복강경 수술, 보존적인 개복수술, 전자궁적출술 등을 신중하게 선택하는 것이 자궁내막증의 재발 및 지속을 감소시킬 수 있는 치료의 핵심입니다. 또한 이러한 자궁내막증의 치료를 결정함에 있어서 고려하여야 하는 인자로는 향후 임신 여부, 자각증사으이 심한 정도, 자궁내막증 환자의 연령, 자궁 내막증의 병기, 골밀도, 골반강내 유착 유무, 이전의 치료병력, 자궁내막증 환자의 선호도, 자궁내막증에 의한 합병증 유무 등이 있습니다.
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